มองย้อนกลับไปขณะยังเป็นนิสิตนักศึกษาเภสัชศาสตร์ ว่าที่เภสัชกรตัวน้อยถูกสอนให้เห็นความสำคัญของอาการข้างเคียงจากยา (side effect or adverse drug reaction; ADR) เนื่องจากเป็นสิ่งที่เภสัชกรจำเป็นต้องทราบและสามารถอธิบายได้ว่า side effect ที่เกิดขึ้นนั้น เกิดจากฤทธิ์ทางเภสัชวิทยาหรือกลไกของยาอย่างไร เภสัชจะได้ให้คำแนะนำในการจัดการผลข้างเคียงนั้นได้อย่างถูกต้องและเหมาะสม นิสิตนักศึกษาถูกสอนว่า ADR แบ่งเป็นสองประเภทหลัก ได้แก่ ADR Type A คือ ADR ที่สามารถอธิบายได้ด้วยฤทธิ์ทางเภสัชวิทยา ในขณะที่ ADR Type B คือ ADR ที่ไม่สามารถอธิบายได้ด้วยฤทธิ์ทางเภสัชวิทยา แต่มีข้อสันนิษฐานหรือทฤษฎีจากผู้เชี่ยวชาญมารองรับการอธิบายในเบื้องต้น
ในที่นี้จึงอยากพาทุกคนย้อนกลับในอดีตในช่วงที่เรียนเกี่ยวกับ ADR จะมีคำสองคำที่มีความหมายใกล้เคียงกัน คือ “Adverse event” และ “Adverse Drug reaction” ซึ่งถ้าเราดูตามนิยามที่ระบุไว้ในประกาศของคณะกรรมการอาหารและยา ฉบับวันที่ 18 ธันวาคม 2558 เรื่อง แนวทางสำหรับผู้รับอนุญาตในการรายงานความปลอดภัยของยาที่ใช้ในมนุษย์ ยาเสพติด และวัตถุที่ออกฤทธิ์ต่อจิตและประสาทที่ใช้ทางการแพทย์ภายหลังออกสู่ตลาด ว่า
เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ (Adverse event) หมายถึง อาการหรือผลที่เป็นอันตรายต่อร่างกายมนุษย์ โดยเกิดขึ้นระหว่างการใช้ผลิตภัณฑ์ ซึ่งไม่จำเป็นต้องมีความสัมพันธ์กับการใช้ผลิตภัณฑ์นั้น
อาการไม่พึงประสงค์จากยา (Adverse Drug Reaction) หมายถึง ปฏิกิริยาที่เกิดขึ้นโดยไม่ตั้งใจและเป็นอันตรายต่อร่างกายมนุษย์ โดยเกิดขึ้นเมื่อใช้ยาในขนาดปกติ เพื่อป้องกัน วินิจฉัย บำบัดรักษาโรค หรือเปลี่ยนแปลงแก้ไขการทำงานของร่างกาย (โดยไม่รวมปฏิกิริยาที่เกิดขึ้นจากการใช้ยาเกิน โดยอุบัติเหตุหรือตั้งใจตลอดจนการใช้ยาในทางที่ผิด อุบัติเหตุหรือการจงใจใช้ยาเกินขนาดและผิดวิธี) อาการไม่พึงประสงค์จากยาจะต้องมีการแสดงให้เห็นความสัมพันธ์ระหว่างเหตุการณ์ที่เกิดขึ้นและยานั้น เช่น โดยการตัดสินว่ามีความสัมพันธ์ที่เป็นไปได้อย่างน้อยที่สุดต่อการรักษา โดยการรายงาน หรือ บุคลากรทางการแพทย์ทบทวนให้
จากนิยามที่ระบุไว้ในย่อหน้าข้างต้น พบว่าทั้งสองคำแตกต่างกันเพียง การประเมินความสัมพันธ์ระหว่างเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์กับยาที่ใช้เท่านั้น ยกตัวอย่างเช่น เรารับประทานยาที่เกี่ยวข้องกับสารสื่อประสาทในร่างกายเข้าไปซักระยะหนึ่ง เราพบว่าตนเองมีอารมณ์ฉุนเฉียวง่ายขึ้นและบ่อยครั้งขึ้น ทำให้เกิดการทะเลาะเบาะแว้งกับผู้คนรอบกายอยู่เป็นประจำ ซึ่งพฤติกรรมที่เปลี่ยนไปนี้ เราเรียกมันว่า adverse event ซึ่งอาจจะเกิดขึ้นจากยาที่เรารับประทานเข้าไป หรือเกิดจากปัจจัยแวดล้อมอื่นๆ ก็ได้ แต่เมื่อแพทย์ประเมินหาสาเหตุและวินิจฉัยว่า มีความเป็นไปได้ที่เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ดังกล่าวเกิดขึ้นจากยา เราจะเรียก adverse event นี้ว่า adverse drug reaction หรือที่เรารู้จักกันอย่างคุ้นเคยในนาม ADR นั่นเอง
แม้ว่าเราจะรู้จัก ADR เป็นอย่างดี แต่เรารู้จักศาสตร์หนึ่งที่เกี่ยวข้องกับ ADR โดยตรงน้อยมาก นั่นคือศาสตร์ที่เรียกว่า Pharmacovigilance (PV) หลายคนอาจมีผ่านหูหรือผ่านตามาบ้าง แต่ก็รู้จักเพียงผิวเผินเท่านั้น บทความนี้ จึงอยากจะพาทุกคนไปทำความรู้จัก Pharmacovigilance ให้มากขึ้น และเชื่อว่าในอนาคตอันใกล้ PV จะเป็นตำแหน่งงานที่มีคนรู้จักกันมากขึ้น เนื่องจากมีสำคัญและเป็นที่ต้องการสำหรับอุตสาหกรรมยาและเครื่องมือแพทย์ ด้วยกฎหมายที่ประกาศใช้ในปัจจุบัน มีข้อบังคับให้แต่ละบริษัทยาต้องมี PV เพื่อเป็นตัวแทนของบริษัทในการติดต่อและสื่อสารเรื่องที่เกี่ยวข้องกับความปลอดภัยของยาและเครื่องมือแพทย์ในแต่ละบริษัท
ผมเชื่อว่าเภสัชกรหลายคนในที่นี้ อาจไม่เคยได้ยินคำว่า “Pharmacovigilance (PV)” มาก่อน ผมเพิ่งรู้จักอย่างลึกซึ้งเมื่อไม่นานมานี้ แม้ว่าในช่วงที่เป็นนักศึกษาเภสัช อาจจะมีผ่านหูบ้าง แต่ไม่ได้เป็นที่คุ้นเคยเหมือนเช่นในปัจจุบัน
Pharmacovigilance ถือกำเนิดขึ้นอย่างเป็นทางการมากว่า 60 ปี จากเหตุสะเทือนขวัญทั่วโลกที่มีการรายงานทารกแรกเกิดมีอาการแขนขากุด พิการหรือทุพพลภาพ จากคุณแม่ที่รับประทานยา Thalidomide เพื่อบรรเทาอาการแพ้ท้องในช่วงเวลานั้น ทำให้ Thalidomide ถูกถอนทะเบียนออกจากตลาดเนื่องจากความไม่ปลอดภัยดังกล่าว นอกจากนี้ยังเป็นเหตุการณ์ที่ทำให้นักวิชาการหรือบุคลากรทางกรแพทย์ทั่วโลกเริ่มให้ความสำคัญกับเรื่องความปลอดภัยจากใช้ยาเพิ่มมากขึ้น เพิ่มมาตรการด้านความปลอดภัยจากการใช้ยามากยิ่งขึ้น อย่างไรก็ตามยา Thalidomide ได้รับการขึ้นทะเบียนใหม่อีกครั้งในฐานะยาสำหรับรักษามะเร็ง พร้อมกับข้อห้ามใช้ในหญิงที่กำลังตั้งครรภ์
คำว่า Pharmacovigilance เกิดจากการสมาสสนธิระหว่าง Pharmakon + Vigilare ซึ่งมีความหมายว่า การเฝ้าระวัง ติดตามความปลอดภัยจากการใช้ยา นั่นหมายความว่า มีการติดตามผลลัพธ์ที่อาจเกิดขึ้นภายหลังจากการใช้ยา และเก็บรวบรวมข้อมูลเหล่านี้ ไปวิเคราะห์เพื่อหาแนวทางในการป้องกันหรือลดโอกาสในการเกิดผลลัพธ์ที่เราไม่ต้องการจากยาให้น้อยที่สุด เช่น การเพิ่มคำเตือน หรือคำแนะนำในการใช้ยาในเอกสารกำกับยา การเพิ่มมาตรการในการจัดความเสี่ยงด้านยาให้เหมาะสมมากขึ้น เพื่อให้สอดคล้องกับความเสี่ยงใหม่ที่อาจค้นพบภายหลังจากยาออกสู่ตลาดเป็นที่เรียบร้อย วัตถุประสงค์ก็เพื่อให้ผู้ป่วยได้รับการรักษาจากยาที่มีประสิทธิภาพสูงที่สุด ในขณะเดียวกันก็เกิดความเสี่ยงกับคนไข้น้อยที่สุดเช่นกัน (Risk-benefit balance) โดยหวังผลให้คุณภาพชีวิตของผู้ป่วยดียิ่งขึ้น
เพื่อให้ทุกคนเห็นภาพมากยิ่งขึ้น โอ้เอ๋ว หนุ่มอายุ 18 ปีที่กำลัง entrance เข้ามหาวิทยาลัยชื่อดังแห่งหนึ่งในกรุงเทพมหานคร ประสบปัญหาเครียดและวิตกกังวลเป็นอย่างมากกับการสอบที่กำลังใกล้เข้ามา จึงไปปรึกษาแพทย์ และได้รับยามาตัวหนึ่งเพื่อรักษาอาการดังกล่าว
หลังจากที่โอ้เอ๋วทานยาไปประมาณ 1 เดือน สังเกตตัวเองพบว่ามีอารมณ์ฉุนเฉียวมากยิ่งขึ้น หงุดหงิดง่ายกว่าปกติ ทำให้ทะเลาะกับเต๋เพื่อนสนิททุกวัน จนโอ้เอ๋วกลัวว่าจะมีปัญหาด้านความสัมพันธ์ในภายภาคหน้า จึงไปปรึกษาคุณหมอ ซึ่งคุณหมอประเมินแล้วว่าไม่มีปัจจัยเสี่ยงอื่นๆ ที่ส่งผลให้พฤติกรรมของโอ้เอ๋วเปลี่ยนไป นอกจากยาที่โอ้เอ๋วรับประทานเพิ่มเข้าไปใหม่ในช่วงนี้
คุณหมอพยายามค้นหาข้อมูลรายงานการเกิดจากทั่วทุกมุมโลก แต่ก็พบว่า มีรายงานดังกล่าวน้อยมากๆ จึงสอบถามมาทางบริษัทยาเพื่อขอข้อมูลเพิ่มเติม ว่าเคยมีรายงานลักษณะนี้ในประเทศไทยหรือประเทศอื่นบ้างหรือไม่ เมื่อบริษัททราบข้อมูลดังกล่าว PV จะทำหน้าที่ในการบันทึกข้อมูลดังกล่าวลงในฐานข้อมูลของบริษัท ในขณะเดียวกันก็รายงานให้กับสำนักงานคณะกรรมการอาหารและยาทราบ เพื่อให้เป็นไปตามกฎหมายที่ประกาศใช้ในประเทศนั้นๆ
สำหรับประเทศไทย มีหน่วยงานที่ดูแลเรื่องความปลอดภัยจากการใช้ผลิตภัณฑ์สุขภาพชื่อว่า ศูนย์เฝ้าระวังความปลอดภัยด้านผลิตภัณฑ์สุขภาพ (Health Product Vigilance Center; HPVC) ซึ่งอยู่ภายใต้การบริหารงานของสำนักงานคณะกรรมการอาหารและยาของประเทศไทย ซึ่งดูแลทั้งในส่วนของยา เครื่องมือแพทย์ รวมถึงผลิตภัณฑ์อื่นๆ ที่เกี่ยวข้องกับสุขภาพของประชาชน
รายงานที่ PV แจ้งให้ทางหน่วยงานที่ทำหน้าที่ดูแลรับผิดชอบเกี่ยวกับความปลอดภัยของยา อย่างเช่น HPVC ทราบ เราเรียกรายงานนี้ว่า Individual case safety report (ICSR) ซึ่งประกอบด้วยข้อมูลอย่างน้อย 4 อย่าง ได้แก่ ระบุตัวผู้ป่วย (Patient) เช่น เพศ, อายุ แหล่งที่รายงาน (Reporter) เช่น คุณหมอหรือเภสัชกร รพ. ที่ไหน, ยาที่สงสัย (Drug) และ เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ (adverse event) สำหรับประเทศไทยบังคับให้ผู้ประกอบการรายงานเฉพาะเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่เกิดจากยาเท่านั้น (ADR) ถ้าทางผู้รายงานประเมินแล้วว่าไม่มีส่วนเกี่ยวข้องกับยา ทาง HPVC ไม่ได้บังคับว่าจำเป็นต้องรายงานให้ทางHPVC รับทราบ
ICSR ที่รายงานให้ทาง HPVC รับทราบมีกรอบระยะเวลาในการรายงานไม่เหมือนกัน-ขึ้นอยู่กับระดับความร้ายแรงของเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ในแต่ละประเทศ สำหรับประเทศไทย มีกรอบระยะเวลาในการรายงาน ดังนี้
PV มีหน้าที่รายงานเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ (ICSR) ให้ทาง HPVC รับทราบภายในกรอบระยะเวลาที่กำหนด หากมีการรายงานล่าช้าหรือบกพร่องในหน้าที่ ย่อมส่งผลต่อผู้ป่วยในด้านความเสี่ยงที่ผู้ป่วยต้องแบกรับขณะใช้ยาดังกล่าวเพิ่มมากขึ้น ทางเจ้าของผลิตภัณฑ์มีหน้าที่ติดตามความความปลอดภัยจากการใช้ยาเพื่อให้ผู้ป่วยได้รับยาที่มีประสิทธิภาพและความปลอดภัยจากการใช้ยาอย่างเหมาะสม ซึ่งทางเจ้าหน้าที่ อย. มีสิทธิที่จะพิจารณาต่อทะเบียนของยาในอนาคต รวมถึงการนำเข้ายามาเพื่อขายภายในประเทศไทยยังเหมาะสมหรือไม่ เช่น ยาที่ขึ้นทะเบียนแบบมีเงื่อนไข อาจไม่ได้รับการปลดเป็นทะเบียนแบบไม่มีเงื่อนไข เนื่องจากทางเจ้าหน้าที่ยังต้องการทราบข้อมูลด้านความปลอดภัยของยาเพิ่มขึ้น เพื่อให้มั่นใจว่ายาที่นำเข้ามาใช้ภายในประเทศไทยมีความปลอดภัยต่อผู้ป่วยที่จำเป็นต้องได้รับยาชนิดนั้นๆ
พาทุกคนกลับมาที่ตัวอย่างอีกครั้ง เมื่อมีจำนวนรายงานผู้ป่วยที่มีอารมณ์ฉุนเฉียวภายหลังจากทานยาเพิ่มมากขึ้น ผู้เชี่ยวชาญก็จะวิเคราะห์ข้อมูลและออกมาตรการบางอย่างเพื่อป้องกันหรือลดโอกาสในการเกิดเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ดังกล่าวให้น้อยที่สุด ในกรณีที่ผลวิเคราะห์แสดงให้เห็นว่าเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ดังกล่าวเกี่ยวข้องกับยา เช่น เพิ่มคำเตือนในฉลากยา หรือถ้าเป็นเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่รุนแรงก็จะสื่อสารโดยส่งจดหมายให้บุคลากรทางการแพทย์ทั่วโลกให้ระมัดระวังการสั่งใช้ยาเพิ่มมากขึ้นในกลุ่มประชากรที่มีความเสี่ยง และอาจตามมาด้วยมาตรการอื่นๆ ที่ช่วยลดความเสี่ยงในการเกิดเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ดังกล่าวตามความเหมาะสม เช่น เพิ่มขั้นตอนก่อนการสั่งใช้ยา ในบางกรณีผู้ป่วยอาจจำเป็นต้องได้รับการตรวจค่า lab บางอย่างก่อนที่จะเริ่มยา หากไม่ผ่านเกณฑ์ที่ตั้งไว้ แพทย์จะพิจารณาอีกครั้งถึงความเสี่ยงและประโยชน์ที่ผู้ป่วยรายนั้นจะได้รับจากการใช้ยา กระบวนการสั่งใช้ยาที่เพิ่มขึ้นดังกล่าว ช่วยเพิ่มความปลอดภัยในการใช้ยากับผู้ป่วย เพื่อให้ผู้ป่วยได้รับยาที่มีประสิทธิภาพและความปลอดภัยอย่างสูงสุด
จากตัวอย่างข้างต้น แสดงให้เห็นว่าทุกรายงานมีความสำคัญ หนึ่งรายงานจากประเทศหนึ่ง ไปรวมกับรายงานจากประเทศอื่นๆ ทั่วทุกมุมโลก จึงก่อเป็นพลังอันยิ่งใหญ่ เพิ่มความปลอดภัยในการใช้ยาให้มากยิ่งขึ้น เสมือนการส่งไม้ต่อให้กับผู้ป่วยที่จำเป็นต้องได้รับยาในอนาคต เพื่อให้เกิดการพัฒนาคุณภาพชีวิตให้ดียิ่งขึ้น ผู้ป่วยจะได้รับยาที่มีประสิทธิภาพสูงที่สุดพร้อมกับความเสี่ยงที่น้อยที่สุด
นี่เป็นเพียงปฐมบทของศาสตร์ที่เรียกว่า Pharmacovigilance เท่านั้น ยังมีอีกหลายแง่มุมที่เกี่ยวข้องกับ pharmacovigilance แต่ยังไม่ถูกพูดถึง ตั้งแต่ต้นน้ำจนถึงปลายน้ำ ยายังอยู่ใน clinical trial จนถึงภายหลังยาเข้าสู่ตลาดเป็นที่เรียบร้อย (post-marketing) จะเห็นว่า PV เป็นตำแหน่งที่สำคัญตำแหน่งหนึ่งในอุตสาหกรรมยา เพื่อนๆ พี่ๆ และน้องๆ เหล่าเภสัชกรทั้งหลาย คงอยากรู้มากขึ้นว่า ยังมีอะไรที่น่าสนใจสำหรับ Pharmacovigilance อยากให้ทุกคนได้ติดตามในบทความถัดๆ ที่จะตามมาในเร็วๆ นี้ / ThaiYPGrow x Teru
